Monitorizacion del gasto cardiaco con ecocardiografia transtoracica y cateter de Swan Ganz. Estudio comparativo en pacientes en ventilacion mecanica con presión positiva espiratoria final elevada / Cardiac output measured by transthoracic echocardiography and Swan-Ganz catheter. A comparative study in mechanically ventilated patients with high positive end-expiratory pressure

RESUMEN Objetivo: Comparar las medidas de gasto cardiaco por ecocardiografía transtorácica y por catéter arterial pulmonar en pacientes en ventilación mecánica con presión positiva al final de la espiración elevada. Evaluar el efecto de la insuficiencia tricúspide. Métodos: Se estudiaron 16 pacientes en ventilación mecánica. El gasto cardiaco se midió con el catéter arterial pulmonar y por ecocardiografía transtorácica. Las medidas se realizaron en diferentes niveles de presión positiva al final de la espiración (10cmH2O, 15cmH2O, y 20cmH2O). Se evalúo el efecto de la insuficiencia tricúspide sobre la medida de gasto cardiaco. Se estudió el coeficiente de correlación intraclase; el error medio y los límites de concordancia se estudiaron con el diagrama de Bland-Altman. Se calculó el porcentaje de error. Resultados: Se obtuvieron 44 pares de medidas de gasto cardiaco. Se obtuvo un coeficiente de correlación intraclase de 0,908, p < 0,001; el error medio fue 0,44L/min para valores de gasto cardíaco entre 5 a 13L/min. Los límites de concordancia se encontraron entre 3,25L/min y -2,37L/min. Con insuficiencia tricúspide el coeficiente de correlación intraclase fue 0,791, sin insuficiencia tricúspide el coeficiente de correlación intraclase fue 0,935. La presencia de insuficiencia tricúspide aumentó el porcentaje de error de 32 % a 52%. Conclusiones: En pacientes con presión positiva al final de la espiración elevada la medida de gasto cardiaco por ecocardiografía transtorácica es comparable con catéter arterial pulmonar. La presencia de insuficiencia tricúspide influye en el coeficiente de correlación intraclase. En pacientes con presión positiva al final de la espiración elevada, el uso de ecocardiografía transtorácica para medir gasto cardiaco es comparable con las medidas invasivas.

ABSTRACT Objective: To compare cardiac output measurements by transthoracic echocardiography and a pulmonary artery catheter in mechanically ventilated patients with high positive end-expiratory pressure. To evaluate the effect of tricuspid regurgitation. Methods: Sixteen mechanically ventilated patients were studied. Cardiac output was measured by pulmonary artery catheterization and transthoracic echocardiography. Measurements were performed at different levels of positive end-expiratory pressure (10cmH2O, 15cmH2O, and 20cmH2O). The effect of tricuspid regurgitation on cardiac output measurement was evaluated. The intraclass correlation coefficient was studied; the mean error and limits of agreement were studied with the Bland-Altman plot. The error rate was calculated. Results: Forty-four pairs of cardiac output measurements were obtained. An intraclass correlation coefficient of 0.908 was found (p < 0.001). The mean error was 0.44L/min for cardiac output values between 5 and 13L/min. The limits of agreement were 3.25L/min and -2.37L/min. With tricuspid insufficiency, the intraclass correlation coefficient was 0.791, and without tricuspid insufficiency, 0.935. Tricuspid insufficiency increased the error rate from 32% to 52%. Conclusions: In patients with high positive end-expiratory pressure, cardiac output measurement by transthoracic echocardiography is comparable to that with a pulmonary artery catheter. Tricuspid regurgitation influences the intraclass correlation coefficient. In patients with high positive end-expiratory pressure, the use of transthoracic echocardiography to measure cardiac output is comparable to invasive measures.

Presión aórtica central y parámetros de reflexión de onda. Importancia clínica y análisis de consistencias y discrepancias con niveles de presión periférica / Central aortic pressure wave reflection parameters. Clinical significance and analysis of consistencies and discrepancies with peripheral pressure levels

Introducción: se presenta un trabajo de revisión sobre las diferencias entre la presión aórtica central (PAC) y la presión arterial periférica (PAP), y sobre la importancia biomédica de la PAC. Adicionalmente, se presenta un trabajo de investigación original que permitió determinar curvas por edad para la PAC de una población uruguaya y determinar los porcentajes de individuos (discriminando por edad, sexo y nivel de PAP) que presentan niveles de PAC hipertensivos. Material y método: en 785 uruguayos (edad: 6-79 años), sin enfermedad cardiovascular, hipertensión arterial, diabetes e insuficiencia renal, y sin empleo de fármacos vasoactivos, se midió la PAC y parámetros de reflexión de onda (índice de aumento, presión de aumento aórtica) mediante tonometría de aplanamiento radial y aplicación de una función transferencia generalizada. Resultados: se obtuvieron las tendencias por edad esperables de encontrar para los parámetros de PAC y reflexiones de onda. El 3% y 24% de personas con PAP normal/normal alta, respectivamente, presentaron PAC sistólica mayor del valor deseado. El 32% de personas con PAP clasificable como HTA 1 no presentarían PAC hipertensiva. El 11%-17% de las personas con niveles de PAP óptimos presentaron presión de pulso (PP) aórticas hipertensivas. El 22% y 35% de las personas con PAP normal/normal alta, respectivamente, presentaron PP aórtica hipertensivas. El 43% de personas con niveles de PAP clasificable como HTA 1 no presentaron PP aórtica hipertensiva. Conclusión: medir la PAC contribuiría en la evaluación y clasificación de estados hipertensivos, la valoración de la respuesta al tratamiento y en la determinación del riesgo vascular del paciente.

Persistencia del supradesnivel del ST postangioplastia primaria exitosa y morbimortalidad intrahospitalaria / Persistence of ST elevation after successful primary angioplasty and in hospital morbimortality

Introducción: en el contexto del infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMST), la renivelación del segmento ST es uno de los indicadores de reperfusión luego de una angioplastia primaria (ATC 1º) exitosa. La persistencia del supradesnivel del ST en pacientes en los que se logra la restauración adecuada del flujo coronario epicárdico se vincula a lesión microvascular. Método: se estudió de forma prospectiva a todos los pacientes a quienes se realizó ATC1° exitosa en las primeras 12 horas de un IAMST en el Centro Cardiovascular Casa de Galicia desde el 1 julio del 2009 hasta el 30 de setiembre de 2009. Se consideró como renivelación significativa del ST un descenso mayor o igual a 50% comparando el electrocardiograma (ECG) a 1 hora de la ATC con el ECG previo a la misma. El objetivo principal fue estudiar la asociación entre la persistencia del supradesnivel del ST y los eventos adversos cardiovasculares mayores durante la internación. Resultados: se incluyeron 55 pacientes. Se observó persistencia del supradesnivel del ST en 27,3% (15). No encontramos asociación entre la no renivelación y los eventos por separado, pero sí entre la no renivelación y el end point combinado. La incidencia acumulada de eventos en pacientes que no renivelan es de 46,6% vs 17,5% en los que renivelan; RR 2,67 (IC: 95% 1,12-6,32), chi cuadrado (Mantel Haenszel) 4,80, p = 0,028. Conclusiones: la persistencia del supradesnivel del ST post ATC1° exitosa, tiene implicancia pronóstica en cuanto a complicaciones cardiovasculares intrahospitalarias de los pacientes con IAMST.

Introduction: in the context of acute myocardial infarction with ST elevation, the recovery of ST segment is a reperfusion indicator after a successful primary angioplasty (PCI). Persistent ST segment elevation in patients who achieved adequate restoration of epicardial coronary flow is related to microcirculation injury. Methods: we prospectively studied all patients who underwent successful PCI in the first 12 hours of an infarction with ST elevation in Casa de Galicia’s Cardiovascular Center since 1 July 2009 to 30 September 2009. It was considered significant a ST recovery greater than or equal to 50% comparing the electrocardiogram (ECG) 1 hour after PCI with ECG prior to it. The main objective was to study the association between persistent ST segment elevation and major adverse cardiovascular events during hospitalization. Results: 55 patients were included. There was persistence of ST elevation in 27.3% (15). No association was found between ST persistence and events separately, but it was found association between the persistence and the combined end point. The cumulative incidence of events in patients without ST significant recovery is 46.6% versus 17.5% in those with ST recovery; RR 2,67 (CI 95% 1.12 to 6.32), Chi2 (Mantel Haenszel) 4.80 p = 0.028. Conclusions: the persistence of ST segment elevation after successful PCI has prognostic implication in terms of in-hospital cardiovascular complications in patients with acute myocardial infarction with ST segment elevation.

Estudio integral no invasivo de la estructura y función arterial: discusión de aspectos teóricos y prácticos del abordaje implementado en CUiiDARTE (centro universitario de investigación, innovación y diagnóstico arterial): [revisión] / Non-invasive integral study of arterial structure and function: discussion of theoretical and practical features of the approach implemented at CUiiDARTE (centro universitario de investigación, innovación y diagnóstico arterial): [review]

Los sistemas de prevención cardiovascular basados en la determinación de factores de riesgo presentan limitaciones para cuantificar el riesgo de un sujeto. Los factores de riesgo son predictores de aterosclerosis en la población, pero fallan en identificar qué sujetos desarrollarán la enfermedad y/o tendrán eventos cardiovasculares; los que frecuentemente se presentan en sujetos de riesgo bajo o intermedio. En este contexto, guías/consensos sugieren realizar estudios no invasivos en sujetos asintomáticos para estratificar el riesgo individual, detectar y tratar la aterosclerosis en etapa subclínica. Para ello se han propuesto diferentes abordajes que permiten caracterizar la estructura y/o función arterial por métodos no invasivos, brindando información complementaria, que adiciona a la obtenida con la determinación de los factores de riesgo. En Uruguay, recientemente se creó un centro universitario interdisciplinario (CUiiDARTE, Centro Universitario de Investigación, Innovación y Diagnóstico Arterial), que tiene entre sus objetivos implementar técnicas no invasivas para la evaluación integral de la estructura y función arterial, posibilitando dar respuesta a la necesidad de estratificación individualizada del riesgo cardiovascular y detección de aterosclerosis subclínica. En este trabajo se presenta el abordaje de evaluación vascular empleado en CUiiDARTE y basados en nuestra experiencia, se discuten aspectos teóricos y prácticos de los test no invasivos utilizados y parámetros estudiados.

Traditional risk factors-guided cardiovascular prevention/treatment has clear limitations in individual subjects management. Often, individuals with similar risk factor profiles have differences in the atherosclerosis development and are at different cardiovascular risk. Therefore, while risk factors are good predictors of atherosclerosis in a population, they cannot identify who will develop the disease and/or will have a cardiovascular event. In this context, there have been published guidelines calling for non-invasive atherosclerosis screening and risk stratification in asymptomatic subjects. Several approaches have been proposed for the vascular evaluation, and although the screening tests used vary among laboratories, in general terms their are underused. In Uruguay, it was recently created an interdisciplinary university center (CUiiDARTE, Centro Universitario de Investigación, Innovación y Diagnóstico Arterial), which has as a main aim the implementation of non-invasive techniques to evaluate the arterial structural and functional properties, that could allow stratifying the individual cardiovascular risk and identifying sub-clinical atherosclerosis. In this work we present the integral vascular approach used in CUiiDARTE and based in our experience we discuss, theoretical and practical issues related with the tests performed and parameters calculated.

Variantes de los genes CYP2C9 y apolipoproteína E en la respuesta individual a la warfarina / Variatins of gens CYO2C9 and apolipoprotein E in the induvidual response to warfarin

Introducción: la warfarina es el anticoagulante oral más usado en nuestro país y uno de los más usados a nivel mundial. Variantes polimórficas en varios genes influencian la respuesta individual a este fármaco, especialmente de CYP2C9 y de la apolipoproteína E. Nos proponemos estudiar la influencia en una población de pacientes uruguayos de estas variantes en la variabilidad interindividual en la respuesta a la warfarina y el riesgo de efectos adversos durante el tratamiento anticoagulante oral. Material y método: se incluyeron 55 pacientes en tratamiento crónico con warfarina. Se relevaron datos sobre dosis de mantenimiento, respuesta farmacocinética y efectos adversos. Se determinó el genotipo de los pacientes para las variantes *1, *2 y *3 de CYP2C9 y E2, E3 y E4 de apolipoproteína E. Resultados: los portadores de la variante *3 son los que requirieron dosis diarias de mantenimiento menores, seguidos por los portadores del alelo *2 y luego los homocigotos *1 (p=0,049). Los portadores de la variante *3 tuvieron también una mayor frecuencia de la tasa internacional normalizada (INR) por encima del rango deseado y requirieron más ajustes de dosis para lograr una adecuada anticoagulación; los eventos adversos fueron más frecuentes en los pacientes de genotipo *1/*3, tanto en relación al riesgo de sangrado como de sobreanticoagulación. La presencia del alelo E4 de la ApoE se asocia levemente a una mayor sensibilidad a la warfarina.Conclusiones: en el presente estudio, realizado en la primera población nacional proveniente de una policlínica de hipocoagulación, se confirma una mayor sensibilidad a la warfarina de los portadores de alelos variantes *2 y *3 de CYP2C9 y de la variante E4 de la ApoE, lo que puede tener importancia en la individualización de la dosis y los riesgos durante el tratamiento con este fármaco...

Introduction: warfarin is the most frequently used oral anticoagulant in Uruguay and worldwide. Polymorphic variants in various genes modulate individual response to this drug, especially CYP2C9. We studied the influence of these genetic variants on interindividual variability in response to warfarin and the risk of adverse reactions in an uruguayan population.Materials and methods: the study involved 55 patients undergoing chronic oral anticoagulant treatment with warfarin. Data on daily maintenance dose, pharmacokinetic response and adverse reactions was collected. CYP2C9 *1, *2 and *3, and Apoe E2, E3 and E4, genotype was determined by standard procedures.Results: carriers of CYP2C9 *3 allele required the lesser manteinance dose, followed by *2 allele carriers and then *1 homocygotes (p=0.049). CYP2C9 *3 allele carriers had more episodes of above de range International Normalized Ratio and required more dose adjustments to achieve a proper anticoagulation; adverse events were more frequent in patients with CYP2C9 *1/*3, regarding bleeding events as wells as overanticoagulation. Presence of ApoE E4 allele is associated with a moderately elevated sensibility to warfarin. Conclusions: this study is the first carried out on this subjet in an uruguayan population and confirms an increased sensibility to warfarin and risk of adverse effects in carriers of CYP2C9 *3 allele and in carriers of ApoE E4 variant, wich could be useful in warfarin dose and risk individualization during treatment with this drug. Genotypic data should be considered when establishing the best individual dose for individuals at high risk of bleeding, in those who suffered an adverse effect with this drug for physiopathlogic diagnosis and in young patients who underwent cardiac surgery who would potentially face a long term anticoagulant therapy. We will continue evaluating genomic components of risk during anticoagulation.

Bases anatómicas de la fibrilación atrial. Estudio descriptivo de la extensión de músculo cardíaco atrial hacia la vena cava superior / Anatomical bases of atrial fibrillation

Introducción: la fibrilación atrial (FA) puede originarse en la vena cava superior (VCS), desde el músculo cardíaco (MC) proveniente de la auricula derecha (AD). Objetivo: descripción anátomo de dicho MC, sus relaciones e implicancias clínicas. Material y método: mediante disección de material cadavérico (n=43) y análisis histológico, se estudió la presencia y extensión de MC desde la AD hasta la VCS, dirección, disposición, distribución, altura total y por cuadrantes del MC y la unión venoatrial. Resultados: todas las piezas presentaron MC en su pared, con dos (63 por ciento), tre (15,8 por ciento) o cuatro (10,5 por ciento)vías de entrada provenientes de la cara lateral de la AD y orejuela derecha, ubicadas por frecuencia en los sectores arteroizquierdo, anteroderecho, posteroizquierdo, anteroderecho están en estrecha relación con el frénico derecho y el nodo sinusal. La dirección fue ascentente en su cara anterior de derecha a izquierda, y descendente posterior de izquierda a derecha. La altura máxima se alcanzó en el cuadrante anteroizquierdo (15 a 56 mm, promedio 46 mm). Su distribución tuvo dos patrones: continuo en 9,4 por ciento y fenestrado en 90,6 por ciento. Conclusiones: la extensión de MC de la AD a la VCS constituye un hecho constante, con orientación precisa, vías de entrada a predominio de los cuadrantes anteriores, y un patrón de distribución a modo de envoltura oblicua en la VCS, con máxima altura en los cuadrantes izquierdos. Las relaciones más relevantes se vinculan al nervio frénico y nodo sinusual.

Tabaquismo en el personal y usuarios de un hospital universitario: consumo y recomendación de abandono / Smoking in the personnel and users of a universitary hospital: consumption and recommendation of abandonment

El tabaco en Uruguay mata a 13 personas por día. El Hospital de Clínicas fue declarado "libre de humo". El tabaquismo del personal de salud (PS) es un problema mayor por su rol. Objetivos: estimar la prevalencia del tabaquismo en PS y pacientes, caracterizar el PS fumador, cuántos fuman dentro del hospital y cómo se recomienda el abandono del tabaco. Método: realizamos una encuesta en mayo-junio 2004. La muestra incluyó los servicios más grandes. Se consideraron fumadores a quienes fumaron un cigarro al día en los últimos seis meses. Resultados: se encuestaron 247 pacientes y 193 del PS. Del total 23 por ciento fueron fumadores, 28 por ciento de los pacientes y 23 por ciento del PS (p=NS); 19 por ciento y 20 por ciento, respectivamente, fueron "fumadores actuales". La proporción fumadores actuales / alguna vez fumador fue menor en pacientes (31 por ciento versus 44 por ciento, p=0,037). Del PS en contacto directo con pacientes (CP) fuman los médicos (24 por ciento) y particularmente docentes (29 por ciento). Del PS, 13 por ciento fuma dentro del hospital, particularmente los médicos "fumadores actuales" (73 por ciento). Del PS-CP, 96 por ciento dice recomendar el abandono y la mayoría en cada consulta. Sólo 43 por ciento de los pacientes lo confirman y 60 dicen que no insistió mucho. Conclusiones: este estudio estimó la prevalencia de fumadores en 26 por ciento, sin diferencia significativa entre pacientes y PS y similar a la de todo el país. Del PS-CP los médicos son los que más fuman dentro del hospital. Hay discordancia entre lo que el PS dice recomendar y lo que el paciente percibe. Del PS, 13 por ciento fuma dentro del hospital; 73 por ciento de los médicos fumadores actuales lo hace.

Hallazgos angiográficos y presentación clínica en la angina inestable. Un estudio prospectivo / Angiographic findings and clinical presentation in unstable angina. A prospective study

Antecedentes. En la angina inestable se ha identificado la presencia de lesiones angiográficas complejas y trombos intracoronarios. En los últimos años se ha impuesto la clasificación clínica de Braunwald, donde se identifican clases de mayor severidad clínica: clase III (angina de reposo en las últimas 48 horas), clase C (angina postinfarto) y clase c (angina con máxima terapéutica). Objetivos. El objetivo principal del estudio fue determinar las asociaciones independientes de las clases de Braunwald III, C y c con: lesiones complejas, trombo intracoronario, oclusión total y flujo distal TIMI<3 del vaso culpable. Los objetivos secundarios fueron analizar las características angiográficas de esta población y la relación de las clases de Braunwald con las características de la lesión y el vaso culpable. Material y método. Se realizó un estudio prospectivo de 300 pacientes con diagnóstico de angina inestable, agrupados según la clasificación clínica de Braunwald. Se realizó la evaluación angiográfica, identificándose la lesión culpable y la presencia de lesión compleja, trombo intracoronario, oclusión total y flujo distal TIMI<3 del vaso culpable. Para el objetivo principal se realizó un análisis univariado y un modelo multivariado de regresión logística binaria. Resultados. En la población de 300 pacientes estudiados se identificaron 22 pacientes con coronarias normales (7,3 por ciento). En los restantes 278 pacientes se identificó la lesión culpable en 243 (87,4 por ciento). La clase III se asoció significativamente con lesión compleja (OR=2,74, IC95 por ciento=1,27-5,9) y trombo intracoronario (OR=2,82, IC95 por ciento=1,2-6,6). La clase C se asoció significativamente a trombo intracoronario (OR=3,9, IC95 por ciento=1,53-10,0). La clase III fue predictor independiente de presencia de lesión compleja (OR=1,98, IC 95 por ciento=1,01-3,87) y trombo intracoronario (OR=2,47, IC95 por ciento =1,14-5,37). La clase C fue predictor independiente de lesión compleja (OR=5,05, IC95 por ciento=2,25-11,3), trombo intracoronario (OR=8,04, IC95 por ciento=3,49-18,0), oclusión total (OR=6,49, IC95 por ciento=2,67-15,7) y flujo distal TIMI<3 (OR=3,96, IC95 por ciento=1,87-8,4). No hubo asociación significativa entre las clases III, C y c con el vaso culpable, la localización de la lesión culpable (con excepción de la clase C y localización distal: OR=2,97, IC95 por ciento=1,12-7,85)...

Angioplastia coronaria de múltiples vasos versus angioplastia coronaria de un vaso: resultados inmediatos y tardíos / Multivessel coronary angioplasty versus single-vessel coronary angioplasty: initial and long term outcomes

El objetivo de este estudio fue comparar los resultados inmediatos y a seis meses de AC de un solo vaso, versus AC de múltiples vasos. Material y método: se consideró lesión de múltiples vasos aquellas que involucraron el 70 por ciento o más del diámetro arterial en dos o más arterias coronarias principales, incluyendo cada una sus ramas. AC exitosa es la obtención de lesión residual menor al 50 por ciento, flujo TIMI 2 o 3, en ausencia de complicaciones mayores. Resultados: se realizaron 887 AC, 791 (89,2 por ciento) en un vaso y 96 (10,8 por ciento) en múltiples vasos. De las 791 AC mencionadas se excluyeron aquellas con ausencia de datos, quedando 759. Correspondieron a 824 pacientes, 730 con AC de un vaso y 94 de múltiples vasos; considerando las 96 últimas, 87 (91 por ciento) correspondieron a dos vasos y 9 (9 por ciento) a tres vasos. Las características básicas de ambos grupos fue comparable en sus aspectos demográficos y clínicos. Se logró éxito angiográfico en 725 (95 por ciento) en AC de un vaso y 193 (93,2 por ciento) en múltiples vasos p=NS. Se colocó stent en 379 (49,9 por ciento) en el grupo de un vaso y 69 (33,3 por ciento) en múltiples vasos p=0,002. No hubo diferencias en las complicaciones mayores intrahospitalarias: IAM 12 (1,696) versus 1 (1,06 por ciento), cirugía 3 (0,4 por ciento) versus 0, muerte 18 (2,4 por ciento) versus 1 (1,06 por ciento) en el grupo de un vaso versus grupo de múltiples vasos respectivamente. El seguimiento se efectuó en 516 pacientes (72,4 por ciento) con AC de un vaso y 65 pacientes (69,9 por ciento) en múltiples vasos. Presentaron angor 69 pacientes (13,4 por ciento) en el grupo de un vaso y 15 (23,1 por ciento) en múltiples vasos, IAM 2 (0,4 por ciento) y 0 en múltiples vasos, nueva CACG en 44 (8,5 por ciento) y 7 (10,7 por ciento), nueva AC en 22 (4,3 por ciento) y 7 (10,7 por ciento), cirugía en 15 (2,9 por ciento) y 2 (3,1 por ciento) en el grupo de un vaso y múltiples vasos respectivamente, sin diferencia significativa. No hubo casos de muerte en el grupo de múltiples vasos y tres muertes (0,6 por ciento) en el grupo de un vaso. Conclusiones: la AC de múltiples vasos constituye una estrategia terapéutica eficaz en pacientes seleccionados con resultados comparables a la AC de un vaso durante la estadía intrahospitalaria y en el seguimiento a seis meses.